Innovación en Hematología: transformando vidas

Fuente: Diario Médico

Para debatir sobre estos progresos y sobre el presente y el futuro de la especialidad, UNIDAD EDITORIAL -con la colaboración de BMS- reunió a los hematólogos María Díez Campelo, del Hospital Clínico Universitario de Salamanca; Ana Alfonso Piérola, de la Clínica Universidad de Navarra y David Valcárcel, del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, junto a Reyes Calzada, directora del área de Hematología de BMS.

“Estamos mejorando el pronóstico del paciente con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo gracias a la incorporación de la secuenciación masiva”, destacó Díez Campelo. Mientras que, en el campo del tratamiento, se están incorporando fármacos “que están disminuyendo las necesidades transfusionales, que es la principal amenaza que deteriora su calidad de vida. Estos pacientes suelen tener anemia, lo que les impide realizar sus actividades cotidianas”.

El perfil suele ser de pacientes mayores, de 70-75 años, predominando varones. En las consultas, siempre necesitan de un familiar que los acompañe y que los lleve al hospital. “En ocasiones, -prosiguió Díez Campelo- la anemia es tan grave que requiere de transfusiones para evitar las complicaciones. Y estas transfusiones, a su vez, empeoran la calidad de vida a largo plazo, porque solo pueden realizarse en el hospital y están asociadas a riesgos de complicaciones, como la sobrecarga férrica, que disminuye también la supervivencia. Por tanto, cualquier tratamiento que tenga un perfil de seguridad favorable y que no produzca toxicidad en el paciente, va a ser bien recibido al disminuir o evitar las transfusiones”.

“El diagnóstico de estos pacientes comienza con una analítica general, bien porque el paciente se encuentre cansado o porque se ha realizado pruebas para una intervención”, describió Ana Alfonso Piérola. Con la aparición de citopenias, se da la voz de alarma y se refiere, para su estudio, a los pacientes a Hematología.

“Este estudio requiere un aspirado de médula ósea, una prueba invasiva. Al ser pacientes mayores, hasta hace unos años se consideraba que no eran susceptibles ni siquiera de diagnosticar. Pero, ahora, hay una población mucho más grande de pacientes en los que se hace un estudio de médula ósea, básicamente porque empezamos a tener estrategias terapéuticas que permiten mejorar su calidad de vida, que es el objetivo”, añadió.

Cambios en el abordaje

En su opinión, el principal problema en este ámbito es que la enfermedad mielodisplásica “es muy heterogénea”, por lo que es preciso realizar un estudio completo genético y molecular y determinar qué tipo de síndrome tiene, “porque hay muchas diferencias en cuanto a medianas de supervivencia y tipos de tratamiento: en este momento, los objetivos terapéuticos son distintos porque en el paciente de alto riesgo administramos, básicamente, modificadores de la enfermedad. Es decir, que no evolucione a una enfermedad aguda. Sin embargo, en el paciente de bajo riesgo, hasta ahora, la estrategia es mejorar las citopenias. Cuando tengamos más opciones terapéuticas, este abordaje puede que cambie”.

La heterogeneidad de la enfermedad obliga a que el abordaje de cada caso sea individualizado, con la mejor estrategia terapéutica y teniendo en cuenta otros aspectos, como la situación del paciente y qué posibilidades de acceso tiene al hospital. “Hay campo para la toma de decisiones compartidas con el paciente: hay que dejarle hablar y ver cuáles son sus objetivos terapéuticos. Pero, en general, el tratamiento en los casos de bajo riesgo es poco tóxico, porque se busca mejorar las citopenias”, recordó Ana Alfonso.

Otro aspecto que consideró fundamental es educar al paciente en síntomas de alarma, como el cansancio o los sangrados. “Casi siempre hablamos de anemias, porque es el síntoma más habitual, pero también se puede presentar con las plaquetas bajas y tener infecciones. Por eso, es importante realizar educación al principio”, recomendó.

Alternativas a la transfusión

“Ahora comenzamos a tener nuevas opciones y todo lo que suponga incorporar fármacos nos da opciones. En los pacientes de bajo riesgo es donde se están produciendo los cambios más significativos: era un área que estaba clásicamente huérfana de alternativas terapéuticas y usábamos únicamente agentes eritropoyéticos. Ahora, la incorporación de luspatercept nos abre una línea. Y vienen otros agentes que nos van a permitir usar combinaciones y que los pacientes tengan alternativas a la transfusión. En el alto riesgo estamos más limitados, con muchos fracasos pese a que ha habido mucho esfuerzo de investigación, pero de momento no hemos logrado la clave para mejorar los resultados y hemos de seguir trabajando”, resumió Valcárcel.    

¿Cómo es el equipo multidisciplinar para estos casos? Como recalcó, el hematólogo clínico “juega un papel fundamental en el día a día. Pero la parte del diagnóstico -que es, probablemente, la más importante en estos pacientes- es responsabilidad del hematólogo especializado en diagnóstico, lo que supone incorporar técnicas de biología molecular, trabajando con expertos en biología y biomedicina que nos aportan mucho y que permiten entender bien las características de cada paciente, impulsando el tratamiento personalizado”.

Según su criterio, otros profesionales están ganando importancia, al tratarse de pacientes añosos con muchas comorbilidades que suelen empeorar con la anemia. “El papel del cardiólogo va a ser importante. Y el del geriatra será cada vez es más clave”, indicó Valcárcel. Para Ana Alfonso, debe sumarse el internista. “La Hematología siempre ha sido muy multidisciplinar”, agregó. 

Los avances en la especialidad han sido muy relevantes en los últimos años. Reyes Calzada reiteró la apuesta de BMS “por la investigación y la medicina de precisión, colaborando con el Grupo Español de Síndromes Mielodisplásicos y con plataformas diagnósticas: muchos medicamentos tienen una diana y una mutación concreta y tratamos de que pueda ser accesible a todos los pacientes”.

En este sentido, David Valcárcel señaló la importancia del proyecto Umbrella, que está permitiendo que se puedan realizar diagnósticos moleculares precisos en todos los hospitales españoles “y no solo en los grandes centros. Esto logra dos grandes beneficios en los pacientes: por un lado, una estratificación del pronóstico mucho más precisa, que es algo crítico porque la esperanza de vida varía mucho y esta puede depender de una alteración molecular. En segundo lugar, la introducción de algunos fármacos va a estar condicionada en función de determinados parámetros moleculares. Por ejemplo, luspatercept es el primer fármaco que ha llegado en esta era. Es un fármaco eficaz en general, pero la eficacia que presenta en pacientes con una mutación SF3β1 es mucho mayor. Por tanto, vamos paso a paso, seleccionando a los pacientes con mejores perfiles, lo que permite ofrecerles la terapia que les pueda ser más beneficiosa”.

Potencia en ensayos clínicos

“La visión de BMS es transformar la vida de los pacientes con enfermedades hematológicas que, a menudo, son difíciles de tratar. En la actualidad, tenemos 40 ensayos clínicos en marcha: somos el segundo país del mundo que más pacientes recluta, tras BMS Estados Unidos, lo que nos permite investigar y traer nuevos fármacos a los pacientes”, destacó Reyes Calzada. 

Los motivos de esta excelencia investigadora en España, desde su punto de vista, son “los grupos colaborativos, la dedicación de los profesionales sanitarios y la posibilidad de traer los ensayos a nuestro país: demostramos buena calidad, buenos datos y buen reclutamiento”. “Este aspecto es muy importante, porque un paciente español puede tener las mismas oportunidades en acceso a cualquier paciente del resto del mundo. Por ejemplo, llevamos usando luspatercept en ensayo clínico desde hace más de seis años”, subrayó Díez Campelo.

Junto a este fármaco, BMS ha comercializado recientemente fedratinib -para pacientes con mielofibrosis- y azacitidina oral, para pacientes con leucemia aguda y mieloblástica que han recibido una quimioterapia intensiva pero no son candidatos a trasplante. “Nuestra investigación se centra en inmunomodulación con los CELMoDs en mieloma múltiple y, por otro lado, en terapia celular en linfoma, en mieloma y en otras enfermedades no hematológicas, como el lupus eritematoso sistémico”, describió Calzada.

Tendencias de futuro

En cuanto al futuro, los ponentes coincidieron que la especialidad se dirige hacia una medicina absolutamente personalizada. “Estamos en los primeros pasos y, en el futuro, veremos una selección de fármacos en función de la biología molecular y desarrollo de terapias celulares específicas para distintas patologías. Ahora tenemos CAR-T para dos indicaciones con dos dianas y, en la próxima década, probablemente veremos cientos de posibles dianas y mucho beneficio en un rango de enfermedades muy grande”, vaticinó Valcárcel.

Para Díez Campelo “se debe pensar más en qué es lo que necesita el paciente, incorporando PREMs y PROMs en la medición de los ensayos clínicos. Es fundamental, porque no se ha hecho hasta ahora. Y el mejor conocimiento de las enfermedades nos está permitiendo identificarlas en fases más tempranas y empieza a haber ensayos para retrasarlas o evitarlas”.

“No solo los ensayos clínicos son importantes, también los registros y los datos en vida real son críticos”, opinó Calzada.

Por último, Ana Alfonso valoró el momento actual de la especialidad como de “muy interesante, de explosión. Hemos hecho siempre terapia celular, que va a evolucionar para abrir muchas puertas. Y espero que, en algún momento, llegue a la patología mieloide, que es nuestro ámbito de interés. Por otro lado, debemos incidir en la intervención temprana”, concluyó.